Θεραπεία Ασθενών με Καρδιακή Ανεπάρκεια και Σακχαρώδη Διαβήτη

Γιάννης Χουρσαλάς
Καρδιολόγος
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών

Είναι γνωστό ότι ο Σακχαρώδης Διαβήτης συνδέεται με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης Καρδιακής Ανεπάρκειας. Αυτό συμβαίνει είτε λόγω των επιπλοκών του Σακχαρώδη Διαβήτη όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου, είτε λόγω της διαβητικής μυοκαρδιοπάθειας. Από την άλλη πλευρά τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην Καρδιακή Ανεπάρκεια επιδεινώνουν το γλυκαιμικό έλεγχο και μπορούν να συντελέσουν στην εμφάνιση Σακχαρώδη Διαβήτη.
Εύλογα τίθεται το ερώτημα ποια είναι τα καταλληλότερα αντιδιαβητικά φάρμακα στους ασθενείς με Καρδιακή Ανεπάρκεια. Αυτό που κυρίως πρέπει να ληφθεί υπόψη είναι ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας, καθώς οι υπογλυκαιμίες συνδέονται με αυξημένη καρδιακή νοσηρότητα και θνησιμότητα, αρρυθμίες και ισχαιμία. Γι’ αυτό οι γλυκαιμικοί στόχοι είναι ελαστικότεροι σε αυτούς τους ασθενείς και ο έλεγχος του σακχάρου πρέπει να εγκαθίσταται σταδιακά και με μέτρο. Η πρόγνωση των ασθενών αυτών είναι καλύτερη σε μέσες τιμές Γλυκοζυλιωμένης Αιμοσφαιρίνης 7 – 7,5 και γίνεται χειρότερη στις πολύ χαμηλές τιμές και τις υψηλές.
Η Μετφορμίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία του Σακχαρώδη Διαβήτη αλλά σε σταθερή Καρδιακή Ανεπάρκεια και καλή νεφρική λειτουργία. Ο φόβος για εμφάνιση γαλακτικής οξέωσης είναι μάλλον υπερεκτιμημένος. Οι σουλφονυλουρίες συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο υπογλυκαιμιών. Ασφαλέστερα μπορεί να χρησιμοποιηθεί η γλικλαζίδη, η οποία προκαλεί σπανιότερα υπογλυκαιμίες. Η πιογλιταζόνη αντενδείκνυται καθώς αυξάνει την κατακράτηση νατρίου και ύδατος και σε προοπτικές μελέτες έχει δείξει αύξηση της εμφάνισης Καρδιακής Ανεπάρκειας.
Οι DPP – 4 (σαξαγλιπτίνη, αλογλιπτίνη, σιταγλιπτίνη, βιταγλιπτίνη, λιναγλιπτίνη) είναι κατάλληλα φάρμακα καθώς είναι ασφαλή, δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες και έχουν πιθανώς πλειοτροπικές δράσεις. Ωστόσο η σαξαγλιπτίνη δε συνιστάται καθώς έδειξε ανεξήγητη αύξηση των νοσηλειών για Καρδιακή Ανεπάρκεια. Η αλογλιπτίνη και η σιταγλιπτίνη δεν έδειξαν αύξηση των νοσηλειών. Η βιταγλιπτίνη δεν έχει μελέτη καρδιαγγειακής ασφάλειας και έτσι δεν κυκλοφόρησε στις ΗΠΑ, που απαιτείται τέτοια μελέτη. Έχει όμως μικρή μελέτη παρακολούθησης 250 ατόμων με μέσο κλάσμα εξωθήσεως 30 % στην οποία δεν υπήρξε διαφορά στο κλάσμα εξωθήσεως μετά από ένα έτος.
Οι GLP – 1 RA (λιραγλουτίδη, λιξεσενατίδη, σεμαγλουτίδη, εξενατίδη, ντουλαγλουτίδη) είναι ασφαλή φάρμακα σε ό,τι αφορά τον κίνδυνο υπογλυκιδαιμιών. Η ελάττωση του σωματικού βάρους που προκαλούν είναι σε πολλές περιπτώσεις επιθυμητή σε υπέρβαρους ασθενείς με Καρδιακή Ανεπάρκεια. Σε βαριά Καρδιακή Ανεπάρκεια όμως η ελάττωση του σωματικού βάρους και της αρτηριακής πίεσης είναι προβληματική, ενώ χρειάζεται προσοχή και στην αύξηση της καρδιακής συχνότητας. Η λιραγλουτίδη έδειξε ελάττωση της επίπτωσης της Καρδιακής Ανεπάρκειας κατά 13 %. Δεν παρατηρήθηκε αύξηση των νοσηλειών για Καρδιακή Ανεπάρκεια, αλλά δεν έδειξε βελτίωση της Καρδιακής Ανεπάρκειας.
Οι SGLT – 2 (εμπαγλιφλοζίνη, καναγλιφλοζίνη, νταπαγλιφλοζίνη) επίσης δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες. Έχουν ευνοϊκές μεταβολικές δράσεις, διουρητική και νατριουρητική δράση, αλλά καθίσταται αδρανή σε χαμηλή κάθαρση κρεατινίνης, ενώ σε σοβαρή Καρδιακή Ανεπάρκεια μπορεί να είναι προβληματική η ελάττωση του σωματικού βάρους και της αρτηριακής πίεσης που προκαλούν. Η εμπαγλιφλοζίνη φαίνεται να αποτελεί καλή επιλογή σε σταθερή νόσο καθώς μείωσε τις νοσηλείες για Καρδιαγγειακή Ανεπάρκεια. Η κιναγλιφλοζίνη επίσης έδειξε μικρότερο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου και νοσηλείας για Καρδιακή Ανεπάρκεια. Σε ασταθή νόσο χρειάζεται προσοχή στην χαμηλή αρτηριακή πίεση και στο ισοζύγιο υγρών σε ηλικιωμένους που λαμβάνουν διουρητικά, καθώς και σε ελαττωμένη κάθαρση κρεατινίνης.
Για την ινσουλίνη υπάρχουν μελέτες που δείχνουν επιδείνωση της Καρδιακής Ανεπάρκειας. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη όμως ότι αφορά άτομα με προχωρημένο διαβήτη και συχνά η επιλογή της θεραπείας αποτελεί μονόδρομο αφού έχει εξαντληθεί το πάγκρεας να παράγει ινσουλίνη. Η ινσουλίνη μπορεί να προκαλέσει συχνά σοβαρές υπογλυκαιμίες, προκαλεί κατακράτηση νατρίου και ύδατος και οιδήματα κάτω άκρων.
Ας κάνουμε και μια σύντομη αναφορά στην επίδραση της θεραπείας της Καρδιακής Ανεπάρκειας στο σακχαρώδη διαβήτη. Τα διουρητικά της αγκύλης αυξάνουν τα επίπεδα του σακχάρου, αλλά αυτό δεν αποτελεί κριτήριο επιλογής. Η τορασεμίδη, που μέσα στο 2018 κυκλοφόρησε και στην Ελλάδα, με πλεονέκτημα το μεγαλύτερο χρόνο ημίσειας ζωής σε σχέση με τη φουροσεμίδη, φαίνεται να μην έχει δυσμενή επίδραση. Η σπιρονολακτόνη προκαλεί πιθανώς μικρή αύξηση ενώ η επλερενόνη έχει ουδέτερη επίδραση. Οι παλιοί αγγειοσυσπαστικοί β – αποκλειστές προκαλούν μικρή αλλά σταθερή αύξηση των επιπέδων σακχάρου. Οι νεώτεροι αγγειοδιασταλτικοί β – αναστολείς (μπιζοπρολόλη, νεμπιβολόλη, καρβεντιλόλη) δεν έχουν δυσμενή επίδραση. Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου και οι αναστολείς της αγγειοτασίνης έχουν ουδέτερη ή και ελαφρώς ευνοϊκή δράση. Ο συνδυασμός σακουμπιτρίλης / βαλσαρτάνης που χρησιμοποιείται τελευταία στη θεραπεία της Καρδιακής Ανεπάρκειας έχει δείξει ευνοϊκή επίδραση στο σακχαρώδη διαβήτη, προκαλώντας μικρή μείωση. Σε μελέτη έδειξε μεγαλύτερη ελάττωση των επιπέδων της ΗbA1c σε σχέση με τον αναστολέα μετατρεπτικού ενζύμου εναλαπρίλη. Στην ίδια μελέτη η έναρξη ινσουλίνης ή από του στόματος χορηγούμενων φαρμάκων για το διαβήτη ήταν μικρότερη στην ομάδα που έλαβε το συνδυασμό σακουμπιτρίλης / βαλσαρτάνης σε σχέση με την ομάδα της εναλαπρίλης.
Σε κάθε περίπτωση οι θεραπευτικές επιλογές στους ασθενείς με Καρδιακή Ανεπάρκεια και σακχαρώδη διαβήτη πρέπει να εξατομικεύονται. Οι γλυκαιμικοί στόχοι πρέπει να είναι ελαστικότεροι και να επιτυγχάνονται σταδιακά και με ασφάλεια. Πρέπει οπωσδήποτε να αποφεύγονται τα υπογλυκαιμικά επεισόδια. Στους ασθενείς με ασταθή Καρδιακή Ανεπάρκεια το κριτήριο επιλογής δεν είναι η καλύτερη ρύθμιση του σακχάρου αλλά η ελαχιστοποίηση της πιθανότητας απορρύθμισης της Καρδιακής Ανεπάρκειας. Η θεραπεία των ασθενών με Καρδιακή Ανεπάρκεια που έχουν και σακχαρώδη διαβήτη δεν διαφέρει από αυτή των ασθενών χωρίς διαβήτη. Η επίδραση των φαρμάκων για την Καρδιακή Ανεπάρκεια στον σακχαρώδη διαβήτη δεν αποτελεί κριτήριο επιλογής, αλλά ως κριτήριο παραμένει η βελτίωση της νόσου σε ό,τι αφορά την επιβίωση και την ποιότητα ζωής.