Αναστολείς της πρωτεϊνης PCSK9- Τα νεώτερα ενέσιμα Υπολιπιδαιμικά Φάρμακα

Γιάννης Χουρσαλάς
Καρδιολόγος
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών
Συνεργάτης Λιπιδαιμικού Ιατρείου Ωνασείου

Οι αναστολείς της πρωτεΐνης PCSK9 (αλιροκουμάμπη και εβολοκουμάμπη) είναι καινοτόμα φάρμακα που χορηγούνται με υποδόριες ενέσεις ανά μήνα ή δεκαπενθήμερο. Δεν υποκαθιστούν τη συνήθη υπολιπιδαιμική αγωγή αλλά προστίθενται σε αυτή ελαττώνοντας τα επίπεδα της χοληστερόλης περίπου 50% επιπλέον. Μειώνουν επίσης τα επίπεδα της λιποπρωτεΐνης α [Lp(α)] κατά 25 – 30 %. Οι αναστολείς PCSK9 απευθύνονται κυρίως σε ασθενείς με οικογενή υπερχοληστερολαιμία, ιδιαίτερα στην πολύ σπάνια ομόζυγη μορφή (1 : 1000000 στον γενικό πληθυσμό) και την ετερόζυγη με φαινότυπο ομόζυγης με πολύ ψηλές τιμές χοληστερόλης > 700 mg / dl (υπάρχουν αρκετές δεκάδες άτομα στην Ελλάδα), πάθηση που χωρίς αποτελεσματική θεραπεία, οδηγεί σε πρώιμο θάνατο.
Για τη θεραπεία των ατόμων αυτών έως τώρα μόνη λύση αποτελούσαν οι συνεδρίες σε μονάδες LDL αφαίρεσης, στις οποίες με εξωσωματικό σύστημα αφαιρούνται με φίλτρα που περιέχουν ειδικά σφαιρίδια πολυακριλαμίδης, επιλεκτικά ολική χοληστερόλη, HDL χοληστερόλη και Lp(α). Τέτοια μονάδα λειτουργεί τα τελευταία χρόνια στο Ωνάσειο και θεραπεύει περισσότερους από 40 ενήλικες και παιδιά.
Συζητήσιμη ένδειξη αποτελούν ασθενείς σε δευτερογενή πρόληψη (εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο) καθώς και ασθενείς υψηλού κινδύνου που απέχουν πολύ από την επίτευξη των θεραπευτικών στόχων, με τις μέγιστες δόσεις στατίνης που εξατομικευμένα μπορούν να λάβουν (ή και συνδυασμένη θεραπεία με προσθήκη π.χ. εζετιμίμπης) και οι ασθενείς με δυσανεξία στις στατίνες, που εμφανίζουν μυαλγίες με ή χωρίς αύξηση της κρεατινικής κινάσης, που καθιστά έως και αδύνατη τη λήψη στατινών. Έχουν λάβει ένδειξη σε παιδιά άνω των 12 ετών και εφήβους, σε συνδυασμό με άλλες υπολιπιδαιμικές θεραπείες.
Στη μελέτη FOURIER, τα δεδομένα της οποίας παρουσιάστηκαν στο Συνέδριο της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας στη Βαρκελώνη, η ελάττωση των επιπέδων της LDL χοληστερόλης με τους αναστολείς PCSK9 (εβολοκουμάμπη), μείωσε τον κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων σε ασθενείς με ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, δεν έδειξε όμως μείωση των καρδιαγγειακών θανάτων.
Στη μελέτη GLAGOV, αποτελέσματα της οποίας ανακοινώθηκαν στο Συνέδριο της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας, μελετήθηκε με IVUS ενδοστεφανιαίο υπερηχογράφημα το ενδεχόμενο υποστροφής των αθηρωματικών βλαβών σε στεφανιαίους ασθενείς. Στην ομάδα που ελάμβανε στατίνη και εικονικό φάρμακο μετά από 18 μήνες, καταγράφηκε αύξηση 0,05 % του εκατοστιαίου αθηρωματικού όγκου, ενώ στην ομάδα που ελάμβανε στατίνη και εβουλοκουμάμπη, υποστροφή 0,95 %. Στους ασθενείς που έλαβαν μόνη τη στατίνη το 47,3 % εμφάνισε υποστροφή του αθηρωματικού όγκου, ενώ στην ομάδα της συνδυασμένης θεραπείας υποστροφή εμφάνισε το 64,3 %.
Τα νέα αυτά φάρμακα χρειάζεται να δείξουν όφελος στη μείωση των καρδιαγγειακών θανάτων και μακροχρόνια απόδειξη ασφάλειας. Οι σημαντικές μειώσεις των επιπέδων LDL χοληστερόλης απαιτούν χρόνο για να μετατραπούν σε κλινικό όφελος. Επίσης είναι νωρίς να αξιολογηθούν για τις μακροχρόνιες ανεπιθύμητες ενέργειες που μπορεί να έχουν.
Σε κάθε περίπτωση η χορήγηση των νέων αυτών φαρμάκων υψηλού κόστους, όταν γίνεται έξω από τις ενδείξεις της βαριάς ετερόζυγης και ομόζυγης οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας, θα πρέπει να διέπεται από σύνεση και ορθολογισμό.